Es sieht nicht gut aus. Die Zahl der von chronischen Erkrankungen Betroffenen steigt, die Ausgaben des Gesundheitssystems gleich mit. Dabei ist es vor allem der mangelnde Wissensstand, der das System zum Kollaps führen kann: Wenn ein Patient weiß, was schlecht für ihn ist, und diese Dinge unterlässt, kostet er das Gesundheitssystem weniger als jener Patient, der nicht Bescheid über seine Erkrankung weiß und dementsprechend seinen Zustand verschlechtert. Nehmen wir allein das Beispiel Diabetes Typ II: Noch im Jahr 1948 gab es in Hamburg nur einen einzigen bekannten Fall eines an Diabetes Typ II erkrankten Menschen. Damals galt die Krankheit als selten. Heute ist sie das nicht mehr.
Im Jahr 1994 prognostizierte man für das Jahr 2010 weltweit 239 Millionen Betroffene. 2010 ist quasi erreicht – über 246 Millionen (Stand 2006) sind es tatsächlich. Wobei die Dunkelziffer hoch ist, da Diabetes Typ II keine klassischen Symptome bildet und oft nicht erkannt wird. Tatsache ist jedenfalls, dass die Erkrankungsrate weltweit zunimmt. Die International Diabetes Federation schätzt, dass es in 20 Jahren 438 Millionen Diabetiker geben wird – wobei einige Experten diese Zahlen als sehr konservativ geschätzt betrachten.
In manchen Ländern allerdings gibt es die Zuckerkrankheit nicht. „Der arabische Raum ist ein gutes Beispiel“, sagt Fred Harms, Mediziner und Biochemiker sowie Mitbegründer und Geschäftsführer des Health Care Competence Center (HC3) in Zürich und seit kurzem Scientific Chairman im Bereich Pharmaceutical Business Management an der Donau Universität Krems. In reichen Staaten wie Saudi-Arabien ist jeder zweite Mann zwischen 40 und 45 Jahren entweder von Diabetes Typ II betroffen oder er leidet an einem metabolischen Syndrom. „Andererseits gibt es auch im arabischen Raum arme Länder – deren Bewohner haben die gleiche Genetik wie die Menschen der reichen benachbarten Länder, haben aber keinen Diabetes.“ Der Grund dafür ist in den Lebensgewohnheiten zu finden. Lifestyle entscheidet über Krankheit oder Gesundheit und damit über Leben oder Tod – zumindest was Erkrankungen wie Diabetes betrifft. Wen der Wohlstand paralysiert hat, der ist gefährdet. „Neun von zehn Menschen, die in unseren Breitengraden sterben, versterben aufgrund einer chronischen Erkrankung, einer Volkskrankheit. Die Hälfte an Herz-Kreislauf-Erkrankungen, zunehmend mehr an Diabetes – denn drei Viertel aller Diabetiker erleiden entweder einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall“, so Harms. Harte Fakten, denen man aber ins Auge sehen muss. Was nützt es, wenn die Lebenserwartung steigt, aber damit auch die Erkrankungen? Zieht sich diese Entwicklung weiter fort, werden durch steigende Lebenserwartung einerseits, aber ungesünderen Lebensstil auf der anderen Seite immer mehr Menschen zum Minus in der Bilanz einer Volkswirtschaft. Alt und älter werden wir, aber eben nicht immer auch gesund alt. „In 20 Jahren wird unsere Bevölkerungsstruktur jener entsprechen, wie es sie heute schon in Florida gibt“, sagt Harms. Nicht umsonst nennen die Amerikaner Florida „God‘s Waiting Room“. Da bekomme man ein gutes Gespür dafür, was auf uns zukommt, meint Harms: „In den nächsten 20 Jahren werden wir unsere Tumorpatienten verdoppeln, unsere Alzheimer- und Parkinsonpatienten möglicherweise verdrei- bzw. vervierfachen. Das heißt, zu der unglaublichen Geriatrisierung, die auf uns zukommt, werden die damit einhergehenden Entwicklungen volkswirtschaftlich nur bedingt kalkulierbar sein.“
Zahlenspiele. Aus einem Fall im Jahr 1948 sind 120.000 im Jahr 2009 geworden, allein in Hamburg – die Zahlen kann man eins zu eins auf Wien umlegen. „Wenn es so weitergeht, werden wir in den nächsten 15 bis 20 Jahren die Anzahl dieser Patienten verdoppeln. Dann werden wir im Jahr 2030 nur für den Bereich Diabetes, Übergewicht und Metabolisches Syndrom genauso viel Geld ausgeben müssen, wie wir es derzeit ins gesamte Gesundheitssystem stecken“, rechnet Harms vor. Zahlen, die auf Grundlagen basieren und in denen Patienten mit Krebs, Parkinson oder Alzheimer noch gar nicht mit einberechnet sind. „Somit ist vollkommen klar, dass das nicht ansatzweise finanzierbar ist“, sagt Harms.
Die Zahlenspiele enden allerdings nicht an diesem Punkt – hier beginnen sie erst. Es geht darum, das Ganze in den Griff zu bekommen, bevor alles kollabiert. Und da kommt der Patient ins Spiel. „Wir wissen, dass gerade bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes 90 Prozent des Therapieerfolges nicht in den Händen von uns Medizinern liegt, sondern in den Händen der Patienten selbst.“ Daraus ergibt sich eine klare Folgerung. Die Kostenstruktur kann nur dann unter Kontrolle gebracht werden, wenn der Patient mitmacht. Also wenn Patienten das tun, was sie tun sollten. „Nämlich selbstständig von A nach B zu gehen. Dann sind wir nämlich bei dem großen Thema der Selbstmanagementfähigkeiten unserer Patienten, weil nämlich genau das nicht funktioniert. Weil Patienten eben nicht die Befähigungen haben, die sie benötigen, um selbstverantwortlich von A nach B zu gehen. Nur wenn das geändert wird, könnte diese massive Kostenstruktur geändert werden“, erklärt der Wissenschaftler.
Konkret bedeutet das: Ein Diabetes-Patient, der gut eingestellt ist – also sich die richtige Menge an Insulin appliziert –, weiß, was er essen darf und wieviel Sport ihm zuträglich ist. Der kostet das Gesundheitssystem 3000 Euro pro Jahr. Ein Diabetiker, der dies alles nicht weiß und dessen Erkrankung sich demzufolge permanent verschlechtert bzw. sich nicht bessert, verursacht Kosten von bis zu 45.000 Euro. Pro Jahr und pro Patient. Angesichts der steigenden Zahlen der Erkrankten, die direkt mit dem wachsenden Übergewicht der Bevölkerung korrelieren, muss man weder Mediziner noch Betriebswirt sein, um sich die Folgen auszumalen. Folgen, die man nur mit den Patienten selbst verhindern kann. Denn der volkswirtschaftliche Schaden ist dann lediglich die Begleiterscheinung einer kranken Gesellschaft. Allerdings hapert es genau an dieser Fähigkeit zum Selbstmanagement. Gerade bei Diabetes, der eine systemisch komplizierte Ganzkörpererkrankung darstellt, müssen betroffene Patienten ein relativ hohes Wissen darüber haben, was die Erkrankung bedeutet und wie sie damit umgehen. Allerdings ist man in der Realität weit von diesem erforderlichen Wissensstandard entfernt, wie eine Studie ergab: Mehr als die Hälfte der untersuchten Diabetiker verstehen das Wort „Symptom“ nicht. „Dadurch wird vollkommen klar, warum mehr als die Hälfte dieser Betroffenen nicht in der Lage ist, sich richtig den Blutzuckerspiegel zu messen“, erklärt Harms. „Wenn wir uns also Gedanken darüber machen, noch mehr teure Pharmainnovationen zu finanzieren, dann muss ich sagen: Das macht keinen Sinn, wenn wir zuerst nicht die Hausaufgaben gemacht haben.“ Denn ein Patient, der seinen Blutzucker nicht bestimmen kann, kann sich auch nicht die richtige Menge an Insulin applizieren. Und dadurch wird er nicht nur immer kränker, sondern eben auch teurer.
Selbstmanagement. Gerade im Lifestylebereich benötigen chronisch Erkrankte viel Wissen, was Ernährung oder Bewegung betrifft. „Chronisch Kranke müssen Lebensstiländerungen vornehmen, aber lang eingeschliffenes Verhalten und lieb gewonnene Gewohnheiten legt man nicht so einfach ab“, erklärt Dorothee Gänshirt, Präsidentin der European Health Care Foundation. Dabei geht es auch um Krankheitsverarbeitung und -bewältigung. „Diabetes-Patienten sind doppelt so häufig von Depressionen betroffen wie die Normalbevölkerung. Auf diese Menschen, deren Erkrankung ihr Leben lang bestehen bleibt, kommen enorme Anforderungen zu. In einem ärztlichen Gespräch, das alle drei Monate eine Viertelstunde lang stattfindet, kann das nicht bewältigt werden“, so Gänshirt. Wenn man erreichen will, dass Patienten therapeutische Erfolge erzielen und ihre Erkrankung verbessern, muss man andere Ansätze suchen. „In unserem Gesundheitssystem haben wir in den letzten Jahrzehnten immer auf Medikamente, Diagnostik und Therapie gesetzt – was alles sehr gut ist. Aber wir haben nie den Patienten berücksichtigt“, sagt Gänshirt. Man hat nie nachverfolgt, ob Patienten verstehen, was ihre Erkrankung bedeutet, ob sie ihre Medikamente richtig und regelmäßig einnehmen. Gänshirt sieht die Gründe für den mangelnden Blick auf den Patienten selbst in einer gewachsenen Struktur: „Noch am Anfang des letzten Jahrhunderts sind die meisten Menschen an Infektionskrankheiten oder akuten Erkrankungen gestorben. Insbesondere bei Letzteren hat der Arzt den Haupteinfluss darauf, ob der Patient gesund wird – mittels OP oder Antibiotika. Die Ärzte sind so ausgebildet und werden es auch heute noch. Das Hauptaugenmerk liegt auf Diagnostik, Therapie und medikamentöser Behandlung. Kein Mensch bildet Ärzte aus, um mit Patienten über Krankheitsbewältigung oder Lebensstiländerung zu sprechen.“ Die Entwicklung hin zu chronischen Erkankungen als Volkskiller ging in den letzten Jahrzehnten schleichend vonstatten – die ärztliche Ausbildung aber hat sich nicht verändert.
Die einzige Möglichkeit, dieses Dilemma zu umgehen, sehen Gänshirt und Harms darin, Ärzten Coaches zur Seite zu stellen, welche die Aufgabe der Patientenbegleitung und -betreuung übernehmen können – denn der Arztalltag erlaubt dazu kaum die nötige Zeit, vor allem dann nicht, wenn die Betroffenenzahlen im erwarteten Ausmaß steigen. Solche Coaches sollen künftig in einem von Gänshirt betreuten Programm ausgebildet werden: „Diese virtuelle Akademie, die schließlich auch Patienten zur Verfügung stehen soll, wird für die Indikation von Diabetes Typ II bereits in einer Studie, die sich jetzt dem Ende nähert, getestet. Daran nehmen 30 Approbierte teil, die Patienten betreuen.“ Bereits jetzt ist absehbar und auch durch Studien aus anderen Ländern belegt, dass das Programm Wirkung zeigt – und in der Folge auch für Krankenkassen interessant sein wird. „Darüber hinaus installieren wir für den akademischen Bereich gerade einen Masterstudiengang mit dem Titel Lifestyle-Medizin an der Universität Krems, der wohl speziell für Mitarbeiter von Krankenkassen interessant sein wird, weil er sich im Kern mit dem Thema befasst: Wie bekommen wir Patienten aus dem roten Bereich, in welchem sie immer kränker und teurer werden, in den gelben oder grünen Bereich.“
Aufholbedarf gibt es also an allen Ecken und Enden. Viel Zeit dafür bleibt aber nicht. Irgendwann sind wir alle alt. Und sehr viele krank.
Sonja Niederbrunner
Der Sozialstaat wird nicht sterben
Alois Stöger, Bundesminister für Gesundheit, im ECHO-Interview über die aktuellen und künftigen Herausforderungen des Gesundheitssystems.
ECHO: Studien zeigen, dass in wenigen Jahrzehnten allein die Kosten für Diabetes-Patienten so hoch sein werden wie aktuell jene für das gesamte Gesundheitssystem – was für eine Volkswirtschaft nicht mehr finanzierbar sein wird. Wo und inwieweit sieht die Politik hier Lösungsansätze?
Alois Stöger: Persönlich stehe ich derart langfristig angesetzten Prognosen skeptisch gegenüber. Doch es stimmt, die Zahl der Diabetes-Erkrankungen steigt. Die kürzlich publizierten Zahlen, wonach mehr Menschen Diabetes haben als bisher angenommen, sind eine Herausforderung für unser Gesundheitssystem. Nachdenklich macht der hohe Anteil von Personen, die gar nicht wissen, dass sie zuckerkrank sind. Da besteht dringender Handlungsbedarf. Diabetes war Schwerpunktthema der letzten EU-Präsidentschaft Österreichs. Auf Basis eines ersten Diabetesberichts wurde ein Diabetesplan erstellt und ein systematisches Behandlungsprogramm entwickelt. Die Zielvorstellung war, im niedergelassenen Bereich die Qualität der Versorgung von Menschen mit Diabetes Typ II zu verbessern. Da sind wir auf dem richtigen Weg.
ECHO: Experten bemängeln vor allem den zu geringen Wissensstand von Erkrankten, was enorme Kosten verursacht. Wer trägt dafür die Verantwortung?
Stöger: Die von Ihnen angesprochene Verantwortung ist auf mehreren Ebenen verteilt. Von zentraler Bedeutung ist hier die effiziente Zusammenarbeit aller Gesundheitspartner: Gesundheitsministerium, Länder, Sozialversicherungsträger, Ärztekammer und beteiligte Berufsgruppen. Sie führt dazu, dass die Empfehlungen gut in die Praxis umgesetzt werden können.
ECHO: Warum wird in Österreich nicht – wie in England – das Ampelsystem für Lebensmittel eingeführt?
Stöger: Europäische Verbraucherschutzorganisationen fordern diese Kennzeichnung, die speziell auf die in der Ernährung „kritischen“ Stoffe wie Fett, Zucker und Salz plakativ hinweist. Auf EU-Ebene wird derzeit an einer Informationsverordnung über Lebensmittel gearbeitet, die u.a. die verpflichtende Kennzeichnung von bestimmten Nährwerten in einer einheitlichen Tabellenform vorsieht. Zusätzliche nationale Maßnahmen wie die Ampelkennzeichnung sind im Rahmen der Informationsverordnung auf freiwilliger Basis möglich. Nach Abschluss der Verhandlungen zur Informationsverordnung werden wir sehen, inwieweit zusätzliche freiwillige Nährwertkennzeichnungssysteme für die Konsumentinnen und Konsumenten von Nutzen sind. Ich kann mir die Einführung des Ampelsystems für Lebensmittel jedenfalls sehr gut vorstellen.
ECHO: Neun von zehn Menschen sterben an Volkskrankheiten, die zu einem bedeutenden Teil von ungesunder Ernährung und Bewegungsmangel ausgelöst werden. Allerdings ist das Überangebot an ungesunder Nahrung nun mal vorhanden. Ist es letzten Endes immer der Konsument, der verantwortlich ist – auch wenn er in vielen Fällen keine Ahnung hat, was bestimmte Produkte für seine Gesundheit und seinen Körper bedeuten?
Stöger: Diese Frage verweist auf die sehr komplexen Verflechtungen der Nahrungsmittelindustrie mit Angebot und Nachfrage sowie Fragen der Konjunktur und Wirtschaft. Die besondere Rolle des Gesundheitsministeriums sehe ich darin, aktiv an der Deklaration von Inhaltsstoffen mitzuwirken und damit zur Transparenz beizutragen. Schon jetzt muss jede einzelne Zutat eines verpackten Lebensmittels in Österreich gekennzeichnet werden. Dabei sind die internationalen Vorschriften, besonders jene der EU, zu berücksichtigen. Dass keine gesundheitsgefährdenden Lebensmittel auf den Markt kommen, ist durch unsere nationalen gesetzlichen Rahmenbedingungen gewährleistet. Beim bereits erwähnten nationalen Aktionsplan geht es um ein dynamisches Konzept zur Verbesserung der Verhältnisse und des Verhaltens der Verbraucher. Spezielle Anreize und gesetzliche Regelungen wie die Transfett-Verordnung werden das Angebot verbessern. Verbraucher sollen befähigt werden, mit der Vielfalt an Ernährungsinformationen umzugehen.
ECHO: Wenn das Gesundheitssystem finanziell derart unter Druck gerät – sind Volkskrankheiten schlussendlich der Tod des Sozialstaats?
Stöger: Dieser Frage möchte ich mich mit einem optimistischen Ansatz nähern. Die enormen Fortschritte des letzten Jahrhunderts auf den Gebieten der medizinischen Wissenschaften und die Entwicklung des sozialen Wohlfahrtsstaats haben dazu beigetragen, dass eine Fülle von Krankheiten gar nicht mehr existiert. Das Krankheitenspektrum hat sich verschoben, wir sind mit neuen Herausforderungen konfrontiert. Ich bin sehr zuversichtlich, dass es uns gelingt, auch die aktuellen Gesundheitsprobleme zu lösen. Einen Tod des Sozialstaats, wie von Ihnen angesprochen, befürchte ich nicht. Allerdings sind gemeinsame Anstrengungen und Bemühungen notwendig. Als Gesundheitsminister trage ich hier eine besonders große Verantwortung.
Interview: Sonja Niederbrunner
Diabetes Typ II – keine Frage des Alters mehr
Diabetes Typ II, auch als Zuckerkrankheit bekannt, bezeichnet eine Gruppe von Stoffwechselerkrankungen, deren Leitbefund eine Überzuckerung des Bluts (Hyperglykämie) ist. Ursache dafür ist entweder ein Insulinmangel, eine Insulinresistenz oder beides. Diabetes wird dann diagnostiziert, wenn die Zuckerwerte im Blut dauerhaft zu hoch sind, was dadurch bedingt wird, dass die Bauchspeicheldrüse zu wenig des Hormons Insulin produziert, das den Zucker an Körperzellen liefert, wo er als Energiespender abgebaut wird. Der Zucker bleibt also im Blut und schadet insbesondere den Adern der Augen, Nieren, Nerven oder des Herzens. Das Infarkt- und Schlaganfallrisiko bei Menschen mit Diabetes ist demnach zwei bis vier Mal so hoch wie bei Gesunden.
War Diabetes II bislang als „Alterskrankheit“ bekannt, wandelt sich dieses Bild zusehends. Immer mehr junge Erwachsenen und auch Jugendliche erkranken an Diabetes. Schuld daran ist eine unausgewogene Ernährung mit zu viel Zucker und Fett sowie mangelnde Bewegung. „Der durchschnittliche Mitteleuropäer legte vor 200 Jahren noch 20 Kilometer am Tag zurück. Jetzt gehen wir noch 400 Meter am Tag, nehmen allerdings das Dreifache an Kalorien zu uns“, erklärt Harms. „Es wächst jetzt die erste Generation heran, die bereits so übergewichtig ist, dass ein nicht unerheblicher Teil dieser Kinder im Grundschulalter nie einer normalen Tätigkeit nachgehen werden kann – eben aufgrund dieses Übergewichts und der daraus resultierenden körperlichen Schädigung.“
In Österreich sind laut offiziellen Zahlen derzeit 500.000 Menschen von Diabetes II betroffen.
